口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

什麼是全臉骨折 (panfacial trauma)

全臉骨折是指上顏面 (額骨、額竇及眶上緣)、中顏面 (鼻骨、顴骨、上顎骨)、下顏面 (髁突、下顎骨體、頦部) 及齒槽骨等結構的多處骨折。這類損傷通常由高能量撞擊引起。由於面部結構極其精細且功能複雜，全臉骨折的往往具有挑戰性。

全臉骨折的挑戰

由於多處骨頭碎裂，造成對位參考點的喪失。或是牙齒及齒槽骨斷裂，造成無法使用咬合對位。甚至因為多處受傷造成軟組織變形，無法以外觀來確認顏面對稱性等，這都造成全臉骨折手術的挑戰。

全臉骨折治療

面對全臉骨折患者，臨床上的首要原則是維持生命穩定，因為大範圍的顏面損傷有時會造成呼吸道塌陷，或是大量的出血也會造成呼吸道阻塞，這些都有可能危及到生命。此外，也要排除腦顱的損傷及頸椎的損傷。確認沒有危及到生命徵象後，才會安排進一步的手術。此外，若有軟組織的撕裂傷，為了避免骨頭的感染，可以稍微縫合及清創，待生命徵象穩定後再與骨頭一起處理。因此，全臉骨折的治療往往不是第一時間，延遲兩周甚至更久都有可能。

手術重建的策略：拼圖藝術

當患者生命徵象穩定後，便會進入複雜的面部重建手術。手術的核心目標是恢復面部的三維結構（高度、寬度、深度）以及正常的咬合功能。

由於許多顏面部關鍵的參考點有可能因為骨折碎裂而喪失，因此關於手術的順序，依照剩餘骨頭的參考狀況可分為

由下而上，由外而內（Bottom-Up, Outside-In）： 以下顎骨為基準，先重建下顎與正確的咬合關係，再依序向上、向內建立面部中三分之一的骨架。

由上而下，由內而外（Top-Down, Inside-Out）： 先穩定上部的額骨與眶周結構，再以此為參考點向下延伸修復。

上下分開定: 以上顎為分界，將上下顎及上顏面部分開固定。

新科技的幫助

隨著電腦輔助設計與製造（CAD/CAM）以及3D列印技術的普及，可以使用電腦上預先模擬骨塊正確的位置，將3D模型印出。甚至透過 AI的輔助，將影像進行自動切割與排列。將重組後的影像檔案輸入導航做為骨塊復位參考的依據，或是使用手術中立即顯影電腦斷層，確認骨塊位置。這些新科技都有助於精準骨塊復位，避免二次手術。

亦可參考

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預後與術後復健

全臉骨折的康復是一個漫長的過程。患者在術後通常需要經歷：

咬合與飲食調整：若進行了顎間固定（鋼絲固定上下顎），患者初期只能進食流質食物。

心理重建： 容貌的改變與長期的外傷後壓力症候群（PTSD）對患者心理是極大考驗，心理諮商與家屬的支持至關重要。

口腔功能的重建 : 許多患者在受傷時往往造成牙齒的脫落及斷裂，因此在骨折復原後，需要進一步進行口腔功能的重建。

疤痕及軟組織的修復: 除了骨頭外，對於皮膚嘴唇等有軟組織外傷的病患，可以透過醫學美容來降低及修復疤痕，對於組織的凹陷也可使用脂肪移植來填補。倘若有大範圍的骨頭缺損，也可以透過人工植入物等來彌補缺損。

結語

全臉骨折的治療是一場跨科及長時間的接力賽。現代醫學的進步已能讓多數患者在經歷重創後，不僅保住生命，更能最大程度地恢復功能與尊嚴，重返正常生活。

全臉骨折案例

全臉骨折案例 使用術中電腦斷層確認骨頭位置

顳顎關節位於下顎骨最末端處，此關節為顏面骨唯一的活動關節。顳顎關節骨頭細且薄，當下巴前方受到外力撞擊時，此處容易發生斷裂。根據統計，在下顎骨骨折中，顳顎關節發生的比率高達30%。又因為關節位在顳骨下緣，正對大腦太陽穴附近，關節發生斷裂的另一個目的為終止衝擊力的傳導，避免關節直接穿刺入顱內，保護大腦不受創傷。

關節斷裂常見症狀為無法咀嚼，咬合位置異常，下巴偏移，張口困難及耳前腫痛等等。甚至有時症狀不甚明顯，而一般牙科環口片不容易診斷，往往易被忽略。

傳統上，因手術會有造成顏面神經受損的風險，而且斷裂骨塊較小不易復位，往往建議顎固定術固定二至三周。近年來，越來越多的文獻顯示開放性復位的優點及癒後優於單純施予顎間固定術，甚至可以使用內視鏡復位，降低顏面神經受損的風險。當然，是否需要以手術復位取決於關節斷裂的位置、斷裂大小及斷裂的方式。

不論是保守性治療，開放性復位，術後口腔復健皆需持續進行，避免關節沾黏。

顳顎關節位置位於顱底附近

牙科環口片不易發現關節斷裂，有時需以電腦斷層確認診斷

左側關節斷裂，以手術復位，術後功能恢復良好，疤痕位於耳前

雙側關節斷裂，以手術復位。

雙側關節斷裂，左側以手術復位(箭頭處)，右側因為粉碎性骨折，因而採用顎間固定術

右側關節斷裂，僅有表面裂開並無位移，因此僅需顎間固定術

眼睛是靈魂之窗，在顏面外傷中眼眶周圍骨頭為了保護眼睛避免受到外力撞擊，因而承受絕大部分的力量。當受到比眼球大的物體如棒球等撞擊時，力量會透過堅硬的眼眶骨向內傳導，分散至眼窩四周的骨頭。因為眼窩底部骨頭最薄，此處即為最有可能碎裂處。一旦骨頭碎裂，眼睛周圍組織如肌肉、脂肪組織等就有可能掉入上顎竇裡，造成眼睛功能及外觀受到影響

由於眼眶四周堅硬的眶骨並不一定斷裂，因此極為容易被忽略。眼窩骨折可能產生的症狀很多，例如眼球內陷、複視 眼球活動受限、感覺異常等。這些有的會造成功能障礙，有些則會影響外觀。

有些骨折可以保守性治療一至兩周，但如果因眼球後出血造成急性眼壓增高，壓迫視神經或是心跳變慢、眼球肌肉被骨折碎片夾住造成肌肉壞死等就需要立即處理，避免永久性的傷害。

由於眼眶周邊的外型及結構相對複雜，小破裂如果對於功能及外觀沒有太多變化時，不一定需要處理。倘若破裂區域較大時，對外觀及功能就會帶來較大的影響，此時就需要有良好的計畫才能將眼球回復到適宜的位置。

拜現代進步科技之賜，許多的數位科技如3D 列印模型、導航、內視鏡、術中電腦斷層等都可以用重建骨缺損，將眼眶的外型儘可能回復到原有的型態。

外力由眼眶傳至眼底，造成眼底骨頭碎裂使眼睛周圍組織掉入上顎竇中

左眼底骨折(左圖) (黃色箭頭處) X光片可見眼眶內容物掉入上顎竇中。經過重建(右圖)術後可見回復眼眶解剖型態

右眼底骨折(左圖) (黃色箭頭處) X光片可見眼眶內容物掉入上顎竇中。經過重建(右圖)術後可見回復眼眶解剖型態

左眼底骨折(黃色箭頭處)僅稍微碎裂，不需要處理，觀察即可

下顎骨骨折最主要的目標還是回復原來的咬合，讓上下牙齒可以回復到原本的相對位置，回復咀嚼功能，也減少復位後骨頭移位對顳顎關節產生負擔。因此，對於大部分骨折的病患，僅靠牙齒做為復位的指引，即可將骨頭復位回原本的位置。而對於缺牙的病患，亦可以利用病患自身的假牙或是骨折線的斷面，將骨塊復位。

但對於少數因骨折復原不理想造成咬合異位、骨折未完全復原的病患，或是粉碎性骨折的病患，數位手術設計便可以有所幫忙。我們可以在電腦上模擬咬合位置與骨塊的關係，了解回到正常咬合後各個骨塊的相對位置、是否有骨缺損、是否有骨塊互相干擾等，將骨塊拼回去，另外亦可了解顳顎關節的相關位置等。當確認位置後，便可以將模型或是導板以3D 列印印出，如此便可增加手術的準確及便利性。

雙側下顎骨骨折，左側因骨髓炎而無法順利癒合造成咬合不正(左上箭頭處)。以咬合為基礎將在電腦上將骨塊復位(左下)並列印3D模型(右上)術後可見骨塊復位後使用骨板將骨塊固定。

六十歲的蔡先生晚上起身上廁所不小心跌倒，下巴邊緣有點瘀青，起初不舒服的症狀僅為咬東西會痛無法使力，原本以為只是瘀青造成，想不到一星期後症狀仍未改善到醫院求診後才發現原來下巴骨折需手術進行復位。

下顎骨的功能

下顎骨(簡稱下巴)是顏面部中最大，最強壯的骨頭，與附著在周圍的肌肉共同承擔咀嚼力。當下顏面區受到外力撞擊時，下顎骨首當其衝。

下顎骨骨折分類

下顎骨骨折可以依照區域分類，包括髁突（Condyle）、骨體（Body）、骨角（Angle）及正中聯合處 / 副聯合處（Symphysis / Parasymphysis）。或是依照骨折型態分為線性（Linear）、粉碎性（Comminuted）、及青枝（Greenstick fracture）、開放性骨折（Open）及閉鎖性骨折（Closed）等。

下顎骨骨折症狀

由於下顎骨承擔強大的咀嚼力量，而且牙齒附著在骨頭上，一旦產生斷裂，縱使顏面部或是口腔內不一定有傷口，對於病患仍然有相當程度的影響。以下簡單整理下顎骨骨折的症狀，包括

1. 顏面部或是口腔內有瘀青甚，至是撕裂傷。
2. 牙齒產生搖動。
3. 咬合會痛，無法使力咬東西。
4. 咬合的位置改變，上下顎咬起來的位置和之前不一樣。
5. 嘴巴無法張開，或是無法將上下牙齒咬起來。
6. 明顯的下巴偏移。

下顎骨骨折治療方式

下顎骨骨折最主要的目標還是回復原來的咬合，讓上下牙齒可以回復到原本的相對位置，回復咀嚼功能及回復臉部外觀等。對於髁突骨折，如果狀況可行，也儘量復位減低顳顎關節的負擔。治療方式可以大致分為兩類

非手術治療: 若僅是表面裂痕，可子採用顎間固定，限制嘴巴的開合來幫助傷口癒合

手術治療: 對於大部分骨折的病患，以手術進行開放性復位還是最簡單的方式。過程主要是依靠牙齒做為復位的導引，將骨頭復位回原本的位置，再以骨釘骨板固定。而對於缺牙的病患，亦可以利用病患自身的假牙或是骨折線的斷面，將骨塊復位。並加以固定。而這些骨釘骨板因為體積很薄不用再取出。

倘骨頭若癒合不良或是沒有治療，會產生咬合錯位，咀嚼疼痛或無法咀嚼等狀況。雖然大部分的顏面骨折可以延遲至兩周左右處理，但隨著時間的拉長，骨頭有可能癒合在不正確的位置，或是產生纖維組織無法完全癒合。因此，對於症狀的判斷及警覺可以說是相當重要的。

手術後注意事項

下顎骨是負責咀嚼的重要骨頭，手術後不一定需要將上下顎綁起來。但骨釘骨板對於承擔咀嚼力量還是有一定的限度，因此進食部分仍然需以軟質或是流質為主，直到2-4個月後骨折處逐步恢復強度，再轉換成正常飲食。

數位新科技使用

對於大部分下顎骨骨折的病患，以咬合為基礎進行骨折復位並部會太困難。但少數因骨折復原不理想造成咬合異位、粉碎性骨折或是骨折破壞後造成嚴重骨缺損的病患，數位手術設計便可以有所幫忙。我們可以在電腦上模擬咬合位置與骨塊的關係，了解正常咬合後各個骨塊的相對位置、骨缺損的範圍、是否有骨塊互相干擾等，將骨塊拼回去。當確認位置後，便可以將模型或是導板以3D 列印印出，如此便可增加手術的準確及便利性。

結論

下顎骨折在顏面外傷的病患中佔有一定的比率，倘若受傷後發現咬合會痛，無法使力咬東西、咬合的位置改變、上下顎咬起來的位置和之前不一樣、嘴巴無法張開、上下牙齒無法咬起來以及明顯的下巴偏移等就需盡速就醫。

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定，術後咬合回復良好

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定，術後咬合回復良好

下顎骨骨折，經過三周後因無法佩戴假牙才發現。以骨釘骨板固定，術後又可重新佩戴假牙。

上顎骨，顧名思義就是上排牙齒附著的骨頭。其內側有上顎竇，因此骨頭外壁較薄。上顎骨夾在顴骨及下顎骨中，承擔口腔中咀嚼的力量，其可將強大的咀嚼力量傳導至顱骨。

單純上顎骨的骨折較為少見，但其往往伴隨著其他位置的骨折如下顎骨，顴骨及眼眶周圍等等。合併發生

因此，單純上顎骨骨折往往易被忽略，因為病患不一定有嚴重的顏面皮肉傷，外觀也不一定有明顯改變，經常在幾天後，因為咀嚼沒力或是咬合改變而到牙科門診求診，再加上一般牙科環口片對於上顎骨的骨折並無法明確判讀，因此其更需要提升警覺。

上顎骨骨折之處理大多建議使用開放性復位，將位移的骨頭移回至原本的位置再加上使用骨釘骨板固定，偶爾合併顎間固定術一至兩周，回復正確的咬合位置。

上顎骨合併下顎骨骨折，以開放性復位(骨釘骨板)將其固定(下圖)

上顎骨骨折，左上圖可見牙科環口片之骨折裂痕不明顯，因此易被忽略。以電腦斷層才可見明顯裂痕(右上圖箭頭處)。以開放性復位(骨釘骨板)將其固定(下圖) 

上顎骨骨折，左上圖可見牙科環口片之骨折裂痕不明顯，因此易被忽略。以電腦斷層才可見明顯裂痕(右上圖箭頭處)。以開放性復位(骨釘骨板)將其固定(下圖)