口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

什麼是口腔癌救援手術

口腔癌治療方式不外乎為手術或是電療及化療。而口腔癌救援手術是指口腔癌患者在接受過初次治療（如手術、放射治療）後不幸面臨「腫瘤復發」或「局部控制失敗」時，因無法再度施行放射治療或是對化療無效時所實行的根除性切除手術。

為什麼需要救援手術？

主要還是因為其他輔助治療如電療及化療皆無法控制腫瘤，只好透過手術將腫瘤切除及暫時抑制腫瘤生長，減緩病患疼痛，避免傷口進一步潰爛及延長病患生命。

救援手術的挑戰

救援手術的困難往往遠高於第一次手術，主要原因為

1. 組織的纖維化與解剖變異: 在初次治療後，組織已經與原本不一樣，而且在電療後組織亦會產生嚴重的纖維化。這會讓手術更加困難。
2. 腫瘤的範圍與正常組織難以分辨: 這往往需要範圍更大、更深、更貼近附近重要神經血管的切除，才確保完整移除腫瘤
3. 重建的困難: 在大範圍移除腫瘤後，必需以較多量的組織來重建。有時甚至無法以單一皮瓣完成重建。然而在電療及手術後，頭頸部用來吻合游離皮瓣的血管往往會有血管纖維化、血管狹窄、血管內膜增厚等問題。此外，組織在電療後會造成四周血液循環變差，感染風險增加造成皮瓣壞死及廔管形成。
4. 病患的身體狀況: 在接受過手術、電療及多次化療的病患，身體可能會有營養不佳、造血功能不好等這會使病患更容易受到感染及減緩傷口的癒合。

哪些人適合接受救援手術？

1. 腫瘤位置尚可切除，腫瘤尚未侵犯到重要身體結構比如顱底、頸內動脈等
2. 無遠端轉移
3. 病患身體狀況可以承受長時間麻醉的手術。

手術後的存活率

根據統計，救援性手術五年存活率 大概落在二至五成之間，之所以會有那麼大的變異性主要在於每位病患的腫瘤分期，腫瘤大小及安全範圍是否足夠或是手術後能否有適合的化學藥物繼續治療都有相關。根據統計，存活率與主要治療後復發的時間、初次主治療的強度、救援手術是否有仍有殘存腫瘤、復發位置及區域等都有關係。

結論

腫瘤的復發是醫師及病患最不願意見到的事。雖然，現在治療方式已加入許多不同種類的療法如免疫、標靶等。但並不是所有療法都對腫瘤的治療有效。救援性手術存活率雖然看似不高，但這已是所有復發治療手段中效益較好的數據。然而是否能夠手術，仍然必須經過縝密的評估，畢竟這類手術的複雜度及風險遠高於初次治療。

參考文獻 Cancer 2009 Dec 15;115(24):5723-33.

所謂的誘導性化療就是在手術或是放射線治療前先給予化學藥物讓腫瘤縮小以利後續治療的進行。

關於誘導性化療，新聞媒體報導最多的，應該就是乳癌。藉由誘導性化療，有機會減少手術切除的範圍進而保留乳房。然而，口腔功能及顏面外觀更勝於乳房，是否也可以透過誘導性化療減少切除的範圍，保留口腔功能及顏面外觀呢?

很不幸的，根據眾多的期刊研究，誘導性化療並不一定有效能提高口腔癌的存活率。除此之外，手術切除的範圍並不會因為使用誘導性化療而有所改變。可是，臨床上仍有很高的比例在使用誘導性化療後，腫瘤戲劇性的縮小。那誘導性化療在口腔癌治療的角色為何呢?

以目前本院的治療的經驗，誘導性化療大部分用於第四期中、晚期的病例。主要是擔心手術時因腫瘤過大造成腫瘤破裂擴散至周圍的組織。或是讓腫瘤縮小，降低切除的難度。有時，如果病患無法立即手術，可使用化療暫時抑制腫瘤的生長。許多晚期口腔癌的病患，在經歷誘導性化療、手術、術後電療化療的療程後，的確也有不錯的治療結果。然而，對於初期或是第四期早期的患者，如果情況許可，應當即早手術避免腫瘤擴大。

更重要的是，誘導性化療並不能無限制的使用，一般在二至三個循環後應當儘速進行手術或是放射線治療。過多次的使用會造成身體負擔，或是讓腫瘤產生”抗藥性”。一旦化療藥物失效，腫瘤將會”猛爆性”的生長。

現今癌症治療已進入”客製化” ”精準化”，大數據、AI、基因檢測等各式各樣的武器不斷推陳出新。倘若能使用這些武器找到對誘導式化療高敏感的族群，並且有效的給予藥物，那將是治療的一大躍進。

給予誘導性化療後，可見腫瘤明顯縮小

許多人聞癌色變，特別是身邊有癌症的朋友或家人，當自己身體稍微有點不對劤就緊張萬分。其實相對於其他癌症，口腔癌的檢查相對簡單而症狀也相對明確。把握以下這幾點，你也可以輕鬆自我檢查。

正常的口腔黏膜為粉紅色或紅色，表面平滑且柔軟，如果發現以下的症狀就需要儘快就醫檢查，以確認究竟是單純口腔發炎、潰瘍，還是惡性的口腔癌。

1. 口腔黏膜的顏色改變或外表形狀改變，或出現白斑、紅斑
2. 嘴唇或口腔有口腔黏膜潰瘍超過兩週以上未癒
3. 口腔內或頸部有不明原因的增生及腫塊
4. 口腔內或附近發生不明原因麻木感、疼痛、觸痛
5. 舌頭的活動性受到限制，或舌頭半側喪失知覺、麻木
6. 拔牙傷口持續不癒合

而只要是有黏膜的地方都有可能會有病變的產生，建議在自我檢查時依照順序繞行口腔一圈。別漏了口底、舌根及上顎囉

判斷是否為癌症最重要的診斷依據是「病理切片檢查」，患者不用擔心切片會造成癌症的擴散或惡化，唯有透過病理切片檢查才能早期診斷、正確治療，提高治癒的機會。

紅白斑合併不規則菜花狀突起

紅白斑合併不規則菜花狀突起

紅白斑合併不規則突起

不規則增生、糜a爛性、未癒合之潰瘍

拔牙後未癒合之傷口，合併不規則增生、糜爛性

不規則增生、糜爛性、未癒合之潰瘍

糜爛性、未癒合之潰瘍

口腔癌自我檢查 –上下唇及兩側臉頰

口腔癌自我檢查–舌背舌腹及兩側舌根

口腔癌自我檢查—上顎口底及上下牙齦

頭頸癌除了口腔外，頸部亦為治療的重點。不論手術或是放射線治療，皆有可能會發生頸部疼痛、纖維化、肩膀僵硬、活動受限、上肢無力。這些症狀尤其在放療後數個月後開始出現，其中以治療後2-5年為好發的高峰期。

開始復健時間為引流管拔除且傷口癒合後。而運動強度為每天早晚各一回，沒有放療者建議3個月，有放療者要持續更長的時間。

如果將口腔癌比喻為身體當中的強盜，那癌前病變就相當於是不良少年。雖不至於有嚴重的犯罪行為，但未來有很高的機率造成社會的不穩定。

口腔的癌前病變包括白斑(均質或非均質)、紅斑、疣狀增生等，而其中又以紅白斑最為常見。根據世界衛生組織的定義紅白斑就是在口腔裡面存在與身體疾病無關，且無法用外力去除的紅色及白色斑塊。如果在顯微鏡下以細胞型態做區分，由輕微至嚴重分別為良性增生(hyperplasia)、輕度異生(mild dysplasia)、中度異生(moderate dysplasia)、重度異生(severe dysplasia)。根據統計，上皮異生於五年內產生產生癌症的機率約為兩成。

由於患者對這些病灶並不會感覺到疼痛，因此很容易被忽略，紅斑的惡性化機率較白斑高出許多。根據統計，白斑症惡性化機率僅4％~5％，紅斑症的變異率卻高達40%，兩者雖同屬口腔癌前期病變，但紅斑症較白斑症容易轉變為口腔癌。純粹的疣狀增生雖然還不算是惡性病變，但在詳細病理檢查時，還是有可能會發現其中一部分已有惡性病變。

產生癌前病變的原因大多與抽菸、檳榔、異物摩擦、病毒有關。癌前病變的處理方式依據嚴重程度可以用簡單的雷射、冷凍或是手術切除等等。對於輕微的癌前病變，若是因為不良習慣所引起，在戒除後是有機會可以回復。但對於比較晚期的癌前病變，除了戒除不良習慣外，仍然建議以手術移除，避免其產生惡性轉變。

對於癌前病變的診斷，除了臨床診斷外，對於比較晚期的癌前病變仍然會建議切片，畢竟晚期癌前病變與癌症無法以肉眼做明確的區分。一旦發現口腔有癌前病變，不論有無處哩，仍然建議定期追蹤，畢竟罹患癌症的風險遠高於一般人

還是一句話: 抽菸，檳榔為致癌物，盡快戒除才是王道。

參考資料

Oral Oncology
Volume 48, Issue 10, October 2012, Pages 969-976

紅斑，晚期癌前病變，有很高比率為上皮異生(dysplasia) ，甚至可能為惡性。

均質性薄白斑，常見於吸菸者。

厚白斑，及部分疣狀增生

疣狀增生

厚白斑

紅斑，晚期癌前病變，有很高比率為上皮異生(dysplasia) ，甚至可能為惡性。

所謂晚期口腔癌，一般指的是第三期或第四期的口腔癌。而第四期的口腔癌有可能是因為多顆淋巴轉移，或是腫瘤侵犯至鄰近組織。若是以腫瘤侵犯鄰近組織來看，又可以分為T4a (第四期的早期) 及T4b (第四期晚期)。T4a指的是癌細胞侵犯至周邊組織，如下顎骨、皮膚、上顎竇等，而T4b所代表的是癌細胞侵犯至較深層的組織如咀嚼肌群，咀嚼間隙，顱底等。

大部分的T4a的病例仍可以透過手術將腫瘤移除乾淨，然而T4b因腫瘤位置較深層，需要考慮的治療方式也較多，包括是否有機會將腫瘤切除乾淨、是否要先進行誘導式化療、是否可以選擇免疫治療或是標靶藥物、切除後的重建方式、切除後病患的存活時間及生活品質等等。

在以往的治療指引中，T4b被列為不可切除的腫瘤，這幾年有越來越多的案例顯示，某些T4b(第四期晚期)的案例仍可透過手術切除獲得較長的存活時間及穩定的生活品質。近幾年，美國國家衛生研究院的癌症治療指引也將T4b改成非常晚期的局部腫瘤。

多專科的團隊治療是治療成功的關鍵，老話一句早期發現早期治療。

參考文獻  

NCCN Guidelines cancer of oral cavity 
Oral Oncol. 2007 Jul;43(6):570-9.

下顎骨腫瘤侵犯，第四期早期口腔癌，經手術及術後電化療後恢復良好。

多顆淋巴結侵犯，第四期口腔癌，經手術及術後電化療後恢復良好。

咀嚼肌間隙腫瘤侵犯，第四期晚期口腔癌(左圖)。手術移除顱底翼板(中圖) 經手術及術後電化療後恢復良好(右圖)。

頭頸部的淋巴循環

頭頸部的淋巴循環頭頸部在身體中具有豐富的淋巴循環系統，這些淋巴循環系統主要用來對抗來自口腔、鼻腔等外來物的入侵，去除身體代謝的廢物。然而一旦在頭頸部出現惡性腫瘤，這些癌細胞會沿著淋巴循環轉移。因此，為了預防腫瘤沿著淋巴循環轉移，或是去除已經轉移至頸部淋巴結的癌細胞。在口腔癌手術時亦會同時進行頸部淋巴手術。

頸淋巴擴清術的分類

頸部淋巴手術從發明至今已經超過一百年，起初是傳統的根治性，將頸部胸鎖乳突肌、副神經及頸內靜脈連同頸部淋巴、脂肪及筋膜等一併移除。隨著對人體結構的了解及手術技巧的演進，倘若轉移的淋巴結沒沾黏至周遭的組織如神經、血管、肌肉等，大多會進行改良性 (保留血管、神經及肌肉等)，將手術傷害降到最低。此外，隨著對淋巴循環有更深的了解，對於頭頸部不同位置的淋巴循環方向有更深的掌握。因此，當頸部淋巴沒有嚴重轉移的狀況時，我們僅需選擇性的(僅移除最常轉移區域的淋巴結)將淋巴結移除即可。如此可以大大降低病患手術後的組織傷害及併發症。現今，選擇式肩胛舌骨頸部淋巴擴清術(移除I、II、III區淋巴結，保留血管、神經及肌肉)便成為最口腔癌最常見的術式。

發生頸部淋巴轉移的風險

根據統計，初期口腔癌發生潛在性頸部淋巴轉移的機率為一至三成，其中又以舌癌發生轉移機率為最高。而在新英格蘭雜誌(NEJM)中也顯示，在影像檢查中無淋巴轉移的初期口腔癌病患，在腫瘤切除時合併進行預防性的頸部淋巴摘除，有助於提升存活率。倘若病患堅持不願意做頸部淋巴廓清，則需以超音波、核磁共振或是電腦斷層等密切追蹤頸部狀況，一旦發現有可以淋巴結則需盡快處理。

風險及併發症

由於手術區域在頸部，而且手術區域周圍充斥著頸部重要血管。極少數個案有術中大出血的風險。而手術後最常見的併發症為頸部表皮感覺異常、局部凹陷。其次為疤痕攣縮及同側手臂無力上舉等。當然，移除的淋巴範圍越小，併發症越小。若以選擇性頸部淋巴廓清來說，很多病患經過一段時間的調養後，對病患的生活品質並部會產生太大的影響。因此仍然建議合併腫瘤切除一起施行。

參考文獻

J Oral Maxillofac Surg. 2011 Oct;69(10):2674-9
N Engl J Med 2015; 373:521-529
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 264-268
J Oral Maxillofac Surg. 64:4-11, 2006

向大師致敬，發明頸部淋巴擴清術的大師，拯救數以萬計的生命(左圖)。

選擇性頸淋巴廓清術，僅移除頸部一至三區淋巴結，並保留神經、肌肉、血管等對病患生活品質有顯著的提升(右圖)。

選擇性頸部淋巴擴清術，術後傷口 (疤痕與個人體質亦有關係，不一定每位病患皆一樣)

對於臨床上頸部無轉移的病患，於手術當下合併執行選擇性淋巴擴清其存活率較高

我們都知道，切片是確認罹癌的重要證據。當切片確認採樣組織中有癌細胞時，接下來最重要的就是影像檢查了。影像檢查可以知道腫瘤大小、位置、深度、周圍鄰近組織與腫瘤的關係、腫瘤侵犯周圍組織的狀況、淋巴是否有轉移、身體其他器官是否有轉移等，詳細的影像檢查後就可以知道癌症期別並由此決定後續的治療方式。

常規之影像檢查包括

頭頸部電腦斷層或磁振造影：精確地評估病灶的大小、深度、侵襲範圍及是否有侵犯到骨頭、皮膚等，也能評估頸部淋巴結轉移的情形。

正子造影：正子造影是利用癌細胞代謝能量較高的原理，將帶有放射線同位素的糖分子打入體內，讓癌細胞攝取，藉由此原理便可知道癌細胞存在的位置。與電腦斷層或磁振造影一樣，除了可評估病灶的大小、侵襲範圍、頸部淋巴轉移的情形外，更可以評估身體其他地方是否有腫瘤轉移，但影像不如電腦斷層或磁振造影精細。

腹部超音波、骨頭掃面、胸部x 光片：由於口腔癌之遠端轉移常發生在肺部、肝臟和骨骼，針對這些部位可安排胸部X光、腹部超音波和全身骨骼掃描等檢查。

詳細檢查是治療的第一步，在良好的評估後，便可以和醫師一起對癌症。

核磁共振，可評估腫瘤大小及位置(黃圈處)

電腦斷層，可評估腫瘤大小及位置，此圖可見腫瘤以侵襲至下顎骨(黃圈處)

正子造影，腫瘤處特別明亮，可評估腫瘤大小及位置(左圖紅圈處)及淋巴轉移狀況(右圖箭頭處)

關於癌症的治療方法，目前廣為知道的治療方式有三種：手術切除、放射線治療、化學藥物或生物製劑治療。

針對不同細胞型態的癌症，有效的治療方法也不一樣。台灣90%以上口腔癌是鱗狀上皮細胞癌，針對口腔癌的治療仍以手術切除為主，手術除了針對主要腫瘤部份外，大部分還需包括頸部淋巴結廓清術。必要時術後給予輔助性的放射線治療以及化學藥物治療。進行手術需要全身麻醉，若切除範圍較大需合併施行自重建手術，此時麻醉時間將更長，可能產生併發症及危險性自然增加。

手術治療優點

*可在顯微鏡下確認腫瘤是否完全被切除

*治療效果較好

*對於早期癌症可避免電療及化療永久性傷害

手術治療之缺點

*手術有關之風險 (感染、出血、併發系統性疾病)

*疤痕 (皮膚及結締組織) 

*部分顏面區產生修補痕跡

而與治療最相關的癒後，根據文獻回溯，晚期腫瘤，手術的存活率比單純做電療及化療的存活率高出 5% 至 10%，當然是否有辦法進行手術也要評估腫瘤位置、分期、及病患身體狀況。我們可以很肯定的是，一旦醫師評估適合手術，對於治癒疾病的勝算比就相對較高了。

治療的路上不孤單

口腔癌的治療絕對不僅僅是患者單打獨鬥與疾病對抗。龐大的醫療團隊包括口腔外科醫師、整形外科醫師、放射腫瘤科醫師、腫瘤科醫師、個案管理師、營養師、復健師、社工等都與患者一起和疾病對抗。

對於晚期口腔癌(第三期及第四期)的治療效果可見，手術為主的治療(黃色線) 比單純電療及化療(綠色線)效果較好

對於晚期口腔癌(第三期及第四期)的治療效果可見，不論腫瘤大小，手術為主的治療(黃色線) 比單純電療及化療(綠色線)效果較好

許多人對於口腔癌手術有極大的恐懼，往往擔心顏面外觀受到影響。的確，口腔的開口僅有三四、公分左右，如果腫瘤不大，在病患張口度允許且腫瘤位置較表淺的狀況下可直接經口切除，病患臉上就不會留下疤痕。然而，對於位置較深、體積較大的腫瘤，是無法直接經由口腔將腫瘤切除乾淨。而且，許多病患亦有程度不一的口腔黏膜下纖維化，造成張口受限。因此，在臉部或頸部必須設計各種樣式的切線將臉皮翻開，甚至將下顎骨離斷，才能將口腔較深處的腫瘤切除。

好在顏面部有許多立體的器官，將切線設計隱藏在這些皮膚皺褶中，便可以讓疤痕不會太明顯。有時可搭配皮瓣修復，讓組織的豐隆度儘量與另一側相仿。倘若，因害怕破相而拖延手術，進而讓腫瘤進展到晚期造成腫瘤穿破皮膚或是必須切除更大量的組織，這將會使後續的重建更加棘手，也無法回復到原本的外觀及功能了。

沿著下巴邊緣皮膚皺褶處切開，術後癒合疤痕不明顯

沿著下巴邊中線皮膚皺著處切開，合併下顎骨離斷術，術後癒合疤痕不明顯

visor flap ，切口僅存在頸部

腫瘤一旦破出皮膚(箭頭處)，便需要將皮膚切除，外觀影響也較大

口底的位置是在口腔中舌頭的下方，若將舌頭向上捲起，則可見一平坦區域，兩側有下顎骨。正常的口底在兩邊各有一長條狀的突起，突起下方為舌下腺，顏色大多呈粉紅色，且觸摸起來質地柔軟。而前方靠近下顎骨處有兩個小凸起，為頷下腺導管開口。

一旦發現口底產生腫塊，常見的原因不外乎為舌下腺囊腫、口底麟狀上皮細胞癌、唾液腺結石及舌下腺腫瘤。

舌下腺囊腫俗稱蛤蟆種，觸摸起來質地較軟，有可能呈現半透明或是微藍色半透明水球狀。

口底鱗狀上皮細胞癌則是俗稱的口腔癌，與一般口腔癌一樣皆有未癒合的傷口，菜花狀突起及紅白斑等特徵。

唾液腺結石及舌下腫瘤其黏膜表面還算完整，沒有潰瘍產生，通常摸起來較硬。

值得注意的是，與舌其他唾液腺腫瘤不同的是，下腺腫瘤有很高的機率為惡性腫瘤，且往往伴隨疼痛感。

口底有許多重要結構，有狀況需盡快就醫，避免疾病惡化造成永久性的傷害。

正常口底結構，將舌頭向上捲起，兩側為舌下腺，前面為腺體開口，外觀為粉紅色。

唾液腺結石

唾液腺結石

舌下腺惡性腫瘤(星號)，外觀隆起，但黏膜表面變異不大，觸摸有硬塊，不易察覺。

舌下腺惡性腫瘤(星號)，外觀隆起，但黏膜表面變異不大，觸摸有硬塊，不易察覺。

口底鱗狀上皮細胞癌(箭頭處)，黏膜表面呈現糜爛性潰瘍，觸摸有硬塊。

舌下腺囊腫(星號)，外觀隆起，但黏膜表面變異不大，與舌下腺惡性腫瘤不同的是觸感較軟。

放射線治療(電療)為頭頸癌治療的重要武器，在治療過程中會造成黏膜上皮細胞受損、黏膜發炎、大面積潰瘍甚至出血、味覺改變等症狀。這些上述的症狀會降低病患口腔清潔的動力，然而不清潔又會使食物堆積在口腔內造成口腔環境更加惡化，如此不斷的惡性循環。

以下提供幾點做為電療期間口腔保健的參考

• 放射治療時請暫時勿使用活動假牙，活動假牙會摩擦牙床，讓黏膜傷害加劇。
• 均衡營養，避免辛辣及攝食煎、炸、烤、堅硬、粗糙等刺激性食物，改為質地軟滑食物，如蒸蛋、肉粥，冰淇淋、濃湯、牛奶、布丁等較易吞嚥的食物。如果口腔黏膜破損太嚴重，經口進食不便者，可暫時使用鼻胃管避免營養失衡。
• 持續保持口腔清潔，改用海綿牙刷、萬毛牙刷或是兒童牙刷等較軟質的牙刷清潔牙齒。
• 挑選適合的漱口水，市面上漱口水可分為成藥型漱口水及保健型漱口水，漱口水成份主要大多為(Chlorohexidine Gluconate或Cetylpyridinium Chloride)兩者差異在於藥用型漱口水濃度較高而保健型漱口水濃度較低。其他添加成分包含極少量藥用酒精、精油、人工甜味劑等。因這些添加劑會造成黏膜的刺激，因此建議待治療結束後再使用，特別是需挑選”含氟”類漱口水降低放射線後的齲齒。市售含稀釋優碘的漱口水或是醫師開立含麻藥漱口水較建議使用。
• 補充左旋麩醯胺酸 (L-GLUTAMIN)，麩醯胺酸是一種非必需胺基酸，然而，當身體處在壓力的時候如手術、外傷、嚴重發炎等，它可能會「暫時」成為必需胺基酸。對於放射線引起的嚴重黏膜發炎病患可以考慮適度補充減少粘膜發炎的發生。
• 定期至牙科或是口腔外科門診請醫師協助清潔口腔。

電療的急性症狀大約在完成治療後二至三周會逐漸緩解。然而，周圍組織的纖維化卻仍然持續，建議仍需持續復健將電療後遺症降至最低。