口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

今年年初，我們團隊(邱昱瑋醫師，陳珮吟醫師，陳怡孜醫師) 發表了關於低位上顎骨切除後使用顴骨植體合併軟組織皮瓣重建的案例，受到媒體記者的採訪。有關於這個案例，我用這篇文章詳細的說明。

上顎骨缺損的原因

包括上顎骨腫瘤而切除 (良性或是惡性腫瘤)，外傷 (粉碎性上顎骨骨折)，感染 (放射性骨壞死 藥物造成骨壞死)等。

上顎骨缺損的分類

上顎骨缺損的分類是由 Brown 等人於 2000 年提出 (Head Neck. 2000 Jan;22(1):17-26.) ，此分類同時考量了垂直面與水平面的缺損，是目前最常用的分類標準。

垂直分類包含

Class 1： 僅切除齒槽骨或腭骨，未造成口腔與鼻底或上顎竇相通。

Class 2(低位切除)： 切除齒槽骨與上顎竇下壁，造成口鼻相通，但保留眼眶底與眼眶。

Class 3 (高位切除)： 切除範圍向上延伸，包含眼眶底骨骼，但仍保留眼球相關組織。

Class 4 (根治性切除)： 連同眼球與眼眶內組織一併切除。

水平分類

a： 單側切除，範圍小於或等於硬腭中線。

b： 雙側切除，範圍跨越硬腭中線，或切除前半段齒槽骨。

c： 全上顎齒槽骨與硬腭完全切除

所謂低位上顎骨缺損，指的是 class 1 及 class 2

上顎骨切除後所產生的問題

由於牙齒附著在骨頭上，在上顎骨切除後，患者的牙齒也會一併被切除，且口腔會與鼻腔相通。失去牙齒會導致無法咀嚼、口腔與上顎竇或鼻腔相通，食物會進入鼻竇及鼻腔造成吞嚥困難甚至是吸入性肺炎。而上顎竇與口腔大範圍相通後會造成發音不清楚或、另外臉部失去上顎骨及牙齒的支稱後，會造成外觀部分的改變。

重建方式

對於低位的上顎骨缺損，首要面對的問題就是將口腔與鼻竇及鼻底的相通隔開。解決的方法是使用類似活動假牙的閉塞器(abturator)或是使用皮瓣將相通處隔開。

閉塞器的好處為不需額外從身體其他地方拿取組織來修復，減少手術時間，降低手術風險，但缺點為配戴時不一定能夠完全與組織密合，液體仍有可能滲漏至鼻竇。此外，閉塞器若會與口腔鼻腔黏膜產生摩擦，產生潰瘍傷口。對於張口受限的病患，還可能無法將閉塞器放入口中。

若要解決這些問題，就必須使用皮瓣修復，雖然這需要額外從身體其他地方拿取組織，延長手術時間，增加手術風險。但閉塞器所有的缺點包括與組織的密合度、黏膜摩擦產生的傷口、張口受限無法配戴等都可以完全克服。

在解決口腔鼻竇封閉的問題後，另一個棘手的問題為如何重建病患的牙齒，恢復咀嚼功能。對於嚴重骨缺損的病患，必須先重建骨頭，再重建牙齒。一般可以使用自體腓骨或是髂骨皮瓣，先將缺損的上顎骨重建後，再將植體植入重建後的骨頭。這對於病患者來說會有骨頭傷口，減緩恢復時間，雖然現在透過數位設計可以讓手術更加簡單，但植牙並不一定可以在腫瘤切除當下合併完成。從手術到植牙、再完成假牙，往往需要等待較長的時間。

另一個較為簡單的方式是使用遠端錨定(distal anchorage) 概念，將植體固定在顴骨上。而口腔及鼻竇的穿孔僅需使用軟組織皮瓣封閉即可。比起取骨重建，軟組織在癒合上速度較快，對病患所產生併發症也少。而在手術當下或是待皮瓣初步癒合後便可將皮瓣打洞，接出植體。緊接著在短時間內，就可以裝上固定的假牙。這樣的技術全名為 Zygomatic Implant Perforated flap（顴骨植體穿孔皮瓣）根據文獻統計 (Head Neck. 2022 Feb;44(2):345-358)，此種技術的顴骨植體的存活率為 98.4%，最終固定假牙的成功率達 97%。最重要的是，所有需要做放射線治療的患者，全部都有假牙而生活品質（QOL）顯著提升，高達 83% 的患者在術後 1 年表示整體生活品質非常良好或優秀。在口腔功能評估中，患者在「咀嚼」、說話和吞嚥方面的滿意度都非常高。

結論

ZIP (Zygomatic Implant Perforated flap)（顴骨植體穿孔皮瓣技術） 技術結合了同一次手術軟組織自由皮瓣（用患者自體軟組織去填補傷口、隔絕口鼻腔）與「顴骨植體」（將長植體固定在面部堅硬的顴骨上）。在手術當天或待組織初步癒合後，植體的基台就會直接「穿孔」透過皮瓣暴露出來。短時間內，就為患者裝上固定的假牙。過去此類病患，患者往往需要忍受戴傳統不舒服的閉塞器，或是經歷漫長的重建，才能有牙齒。而這項 ZIP 技術能迅速為上顎骨缺損患者重建容貌與口腔功能，即使患者後續需要接受放療，這套系統依然穩固，讓患者在最短時間內恢復正常進食與社會生活。

媒體報導

https://news.tvbs.com.tw/life/3095074

https://www.healthnews.com.tw/article/67380

https://today.line.me/tw/v3/article/nXP0gQM

https://www.ettoday.net/news/20260106/3096471.htm

游離皮瓣指的是在手術當中切斷供應皮瓣養分之動脈及靜脈，將皮瓣移植至缺損區，再以顯微鏡將被切斷的皮瓣血管與缺損區的血管重新接合。讓皮瓣重新獲得血液供應。

游離皮瓣屬較精細的手術，接合的血管直徑大約僅有1.5~2mm 甚至更小，使用的縫線比頭髮還細，因此需在顯微鏡下才能進行血管吻合。而術後的照護步驟亦較為繁瑣，病患必須在加護病房觀察數天，待皮瓣血流狀態穩定後才能轉至一般病房。

選擇頭頸部缺損的游離皮瓣大多位於四肢，常見的區域為大腿外側、前臂、小腿等。取下皮瓣後，不至於影響四肢活動，且在衣物的包覆下，傷口可被隱藏。取下的皮瓣可以包含皮膚、肌肉及骨頭。

與局部皮瓣相比，游離皮瓣的手術步驟較為複雜、時間較長、失敗率也稍微較高、術後恢復時間亦較久。然而，游離皮瓣所提供的組織大小及種類遠勝過局部皮瓣，且游離皮瓣較不會因為血管長度不足，而無法到達較遠端之區域。除此之外，游離皮瓣也不會因為鄰近的缺損區域因為取下皮瓣造成組織變形。

由於目前尚無法準確預知手術後皮瓣收縮的大小，因此我們往往在一開始會讓皮瓣稍大於缺損的組織，避免皮瓣收縮後造成外觀及功能受到影響。由於口腔顏面區域結構較複雜，考量到病患的生理狀態、後續放射線治療及化療的時程等。有時重建無法一次到位，需要分階段來進行。

重建的路上不僅僅單靠醫師的努力，重建後病患的保養維護，復健及對於新組織的適應及調適，都是成功重建的關鍵。

常見的三種游離皮瓣
前臂(左): 組織較薄柔軟，適用於小範圍的缺損
大腿外側(中): 可取較大範圍的軟組織，也可取部分肌肉來填補較大的缺損
腓骨(右): 除了有軟組織外，亦可有骨頭，可用於取代缺損區中的骨頭

牙齦惡性腫瘤(左圖) 以腓骨皮瓣修補。手術後口腔內為小腿肉(右上)下顎骨被腓骨(右下)替代

頰黏膜惡性腫瘤(左圖) 以前臂皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

頰黏膜惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

頰黏膜惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

口底惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

左舌下腺惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

口腔及顏面的組織，需有良好的彈性來進行張閉口及顏面表情。一但產生缺損，直接縫合當然是最簡單的處理方式。然而，當缺損範圍較寬廣時，直接縫合會造成功能性的障礙。此時，植皮是最單純的重建方式了。

簡單的說，植皮就是由身體其他地方如大腿內側，鎖骨下，腹股溝等取一塊皮膚將其移至缺損處。此塊皮膚並沒有包含任何血管，厚度大概與衛生紙差不多，也就真的只是一張 ”皮” 而已。移植上去的皮膚僅透過缺損區直接供應養分，讓其生長。

移植皮膚的種類可以分為分層植皮（split thickness skin graft, STSG）和全層植皮（full thickness skin graft, FTSG）。

分層植皮又可以分為薄(thin, STSG 0.15 ~ 0.3mm)、中 (intermediate STSG, 0.3 ~ 0.45mm)、及厚 (thick STSG, 0.45 ~ 0.6mm)。越厚的皮膚，越不會在癒合後產生術後傷口收縮。然而，越厚皮膚因營養穿透力較差，在受區存活區卻較困難。

目前市面上有許多用於取代自體皮膚的”人工皮”，其作用與自體皮膚相仿，最後癒合效果亦差異不大。人工皮可以提供支架讓組織易於生長。其☝優點為不需要在身體其他地方再製造傷口，缺點為費用較高。

倘若，組織缺損更多、更深，或是某些缺乏血液循環的地方，如骨頭、韌帶等、或是為了填補較大的容積缺損，減少組織攣縮，減少死腔等，就必需進一步以皮瓣來重建

各式各樣的人工皮

各式各樣的人工皮

flap (皮瓣) 在中文翻譯就是袋蓋、口蓋，有點類似某個片狀物用來封閉或是蓋住某件物體的表面。

在外科手術中，皮瓣的用途主要用於覆蓋、重建、填充缺損的組織。皮瓣不單只有”皮”，除了皮之外有可能還包括肌肉、骨頭、結締組織等。而皮瓣和植皮最大的不同在於皮瓣帶有自身的血管，直接供應皮瓣本身，而非像植皮一樣單純僅靠毛細現象供應移植區組織的營養。

皮瓣有許多種分類，最簡單的分法為依照與缺損區的距離來分，分為局部皮瓣(local flap)、區域皮瓣(regional flap)、游離皮瓣 (free flap)

局部皮瓣是指使用缺損區直接相鄰的組織，而☝區域皮瓣是使用離缺損區較遠端的組織。這兩種皮瓣的血管在手術中並未被暫時性切斷。

使用這兩種皮瓣的好處在於手術時間較短、不需重新進行血管吻合、皮瓣的存活率較高。而缺點在於鄰近組織提供的體積有限，或是無法提供相同的組織。在頭頸部區域，有可能在因為使用較大面積的皮瓣後造成外觀變形或是受限於連接血管的長度無法填補較遠端的位置。

常見的頭頸部局部及區域皮瓣包括唇瓣、舌瓣、鼻唇皮瓣、顳肌皮瓣、頦區皮瓣、胸大肌皮瓣、胸肩峰皮瓣等。

與植皮相比，使用皮瓣重建可減少組織形變、疤痕攣縮減少手術對口腔功能所造成的影響。

下唇鱗狀上皮細胞癌 (左圖圓圈處)，使用鄰近唇皮瓣來重建 (左圖圓圈處)。

舌部鱗狀上皮細胞癌 (上圖箭頭處)，使用胸大肌皮瓣 (左下箭頭處) 來重建(右下圖箭頭處)。

下唇鱗狀上皮細胞癌 (左上箭頭處)，使用舌部皮瓣來重建，先將舌頭縫至缺損處(右上) 。待傷口復原後再將其切開(下圖箭頭處)。

使用頦部皮瓣來重建舌頭

顏面是獨一無二的個人表徵，喜怒哀樂、七情六慾皆透過外觀來表達，臉孔在人與人的溝通及相處亦扮演極重要角色。此外，口腔亦提供了我們說話溝通、進食與呼吸的管道。

為什麼需要重建?

不論是外傷、腫瘤、先天因素及其他疾病所造成的顏面變異、咬合缺損、說話障礙及進食困難等，皆會對社交行為、生活品質造成極大的影像。

重建的目標

理想的重建目標當然是希望回復外觀及功能包括，咀嚼、吞嚥及說話等。然而，顏面部的構造複雜包含上下唇、鼻子、眼睛。而口腔內亦包含口腔黏膜、上下牙脊，舌頭及牙齒等。因此，不同類型、不同部分的組織缺損往往需要不同類型的組織做為重建。此外，對於腫瘤的重建，還需考慮病患本身的生理狀態，後續放射線治療及化療的時程等。有時重建無法一次到位，需要分階段來進行。

重建的方式

重建的方式包含單純使用人工材料如骨粉、人工皮、人工植入物或是取用缺損區鄰近的組織，較複雜的包含取用較遠端的組織甚至利用顯微手術將遠端組織之動靜脈與缺損區的動靜脈吻合。至於要以什麼樣的方式來重建，考量的點包括缺損的大小、缺損的位置、缺損組織的厚薄及缺損區的功能等等。

重建的路上不僅僅單靠醫師的努力，重建後病患的保養維護，復健及對於新組織的適應及調適，都是成功重建的關鍵。

眼底缺損，單純使用植入物金屬骨板做重建
(左圖箭頭) 缺損處
(右圖箭頭) 金屬骨板重建後

使用口腔鄰近組織(骸部皮瓣)重建牙齦癌 左圖箭頭骸區皮膚(右圖箭頭)轉移至口內，修補缺損

下顎齒齦癌切除，使用遠端小腿骨重建。
(左圖箭頭)口內腫瘤，已侵蝕下顎骨 (右圖圓圈)使用小腿骨重建下顎骨

下顎齒槽脊缺損，單純使用人工骨粉及再生膜重建。上圖萎縮之齒槽骨，無法植牙
(下圖圓圈)經骨粉及再生膜修補，可見骨再生